חייגו:099552221

איזו תועלת ניתן להפיק מאירועים חריגים ברפואה?

בסמוך לאחר התרחשותו של אירוע חריג נוצרות הזדמנויות פז רבות, לשיפור ולהתקדמות, בתחום המקצועי, התפעולי ואפילו האישי, למשל:

הפקת תובנות: אירוע רפואי חריג הוא הזדמנות טובה לבחון את נהלי העבודה הקיימים – עד כמה הם יעילים, מיושמים, רלוונטיים; לבדוק  את הממשקים בין הדיסציפלינות השונות, בין יחידות באותו מוסד רפואי או בין המוסדות; לסקור את נורמות העבודה וההתנהלות; לחקור את יעילותם של תהליכי העבודה, הטכנולוגיות הקיימות, ערוצי התקשורת בין עובדי המוסד הרפואי ועוד.

הזדמנות לריענון ושינוי: לא כל אירע חריג, ולא כל תובנה אליה הגענו בעקבות אירוע חריג, מצדיקים בהכרח ביצוע שינויים מיידים או ביצוע שינויים בכלל. יחד עם זאת, לעיתים מהווה האירוע החריג רמז עבה כפיל, לצורך בשינוי וריענון: בקונספציות; בסדרי העדיפויות הכלכליים והאחרים; בכלי העבודה; בתהליכי העבודה; בתפיסות התפקיד של צוותים והנהלות וכו'. כל שינוי שבוחרים להכניס לשטח, חשוב לבצע במסגרת עשייה אינטגרטיבית, תוך התחשבות בתמונה הגדולה

חיפוש פתרונות חדשים: אירוע רפואי חריג עשוי להיות לפעמים גם תזכורת, לאיתור פתרונות וכלים חדשים, כגון פתרונות טכנולוגיים או אחרים, שבעבר היו יקרים מאוד, ובחלוף השנים הפכו לזולים יותר ויעילים יותר.

ביצוע התאמות במערך ההכשרות: לעיתים קרובות מלמדים אותנו האירועים החריגים על צורך של ממש בשינוי ההכשרות המועברות לאנשי הצוות וההנהלות. שינויים אלו בהכשרות יכולים להיות קטנים או גדולים.

תיעדוף מחודש: לפעמים יוצר אירוע חריג הד ציבורי, המשפיע על סדר היום המחלקתי, המוסדי ולעיתים אפילו על סדר היום הציבורי הארצי. במקרים כאלה מומלץ לנצל את המומנטום שיוצר האירוע החריג, לטובת ביצוע שינויים בסדר העדיפויות, שינויים שלעיתים היו צריכים להתרחש כבר מזמן.

הפגנת מנהיגות, מתן דוגמא אישית וחיזוק התרבות הארגונית: בעקבות אירוע חריג  צריך להתמודד עם אתגרים רבים במקביל: צמצום נזקים; מניעת חילופי האשמות; חיזוק שיתופי הפעולה; טיפול בחששות ורגשות אשם; גילוי נאות; הפקת תובנות; טיפול בנפגע השני  (איש הצוות שהיה מעורב באירוע החריג); מתן דוגמא חיובית למעגל השלישי (אנשי הצוות של המחלקה כולה ואף המוסד הרפואי כולו); התמודדות עם התקשורת; הכנה לקראת תביעה עתידית ולקראת הליכים משפטיים נוספים ועוד ועוד.
במצב מאתגר זה השטח צמא למנהיגות, הובלה ודוגמא אישית. לרוב במצבים אלו, לא די בניהול בלבד. האופן בו מתמודדים עם אירועים חריגים והשלכותיהם, משפיע באופן משמעותי ביותר על התרבות הארגונית של המוסד הרפואי – לטוב ולרע.

הזדמנות להצטיין: אנשי צוות והנהלה רבים כבר הבינו, שלאחר אירוע חריג נוצרות הזדמנויות להצטיין - במזעור נזקים, מקסום תובנות, בהפגנת מנהיגות ובמתן דוגמא אישית. הצטיינות בהתמודדות עם אירוע חריג (כמו גם כישלון בהתמודדות עם אירוע חריג) נחרטים בזיכרון הקולקטיבי של המוסד הרפואי במשך זמן רב, כמו האירוע החריג עצמו.

רווחים תדמיתיים: אירוע רפואי חריג עלול לפגוע בתדמית ובמוניטין של אנשי צוות או מוסדות רפואיים, אך בהתנהלות נכונה ניתן למזער נזקים אלו, ואף להשיג תועלת ורווח תדמיתיים, בין היתר, הודות לתיעדוף נכון, הפגנת מנהיגות ומתן דוגמא אישית.

שיתופי ידע: מאוד מומלץ לשתף מחלקות אחרות ומוסדות רפואיים אחרים בתובנות אליהם הגעתם בעקבות אירועים חריגים. כך גדל הסיכוי שתזכו ליהנות מתובנות שהופקו במקומות אחרים. זו אחת הדרכים הפשוטות ללמוד מניסיונם של אחרים, ולנקוט מבעוד מועד בפעולות, למניעת אירועים חריגים עתידיים.


דוגמא לאירוע רפואי חריג והשלכותיו

האירוע החריג:
תקווה מאושפזת במחלקה פסיכיאטרית סגורה. תקווה נוקטת באלימות קשה ללא פרובוקציה ובאופן בלתי צפוי, כלפי מטופלים אחרים וכלפי צוות המחלקה.
תקווה נקשרת על ידי צוות המחלקה לעיתים קרובות ולפרקי זמן ארוכים. משפחתה של תקווה נאבקת במדיניות הקשירה של המחלקה, ומערבת גורמים בכירים במערכת הבריאות, גורמי תקשורת,  וגורמים משפטיים שונים. כעבור מספר שבועות, ולאחר התערבות בית המשפט, מועברת תקווה לטיפולו של מוסד רפואי אחר.

בעקבות האירוע החריג:
בוצעה עבודת מטה יסודית במרכז הרפואי - הוסקו מסקנות, בוצע  תיעדוף מחודש, הושקעו משאבים, שונו נהלים, הועברו מסרים ברורים לשטח ועוד. כל הפעולות הללו  תרמו לצמצום הסיכונים והקטנת הפערים בשטח, ובכך סייעו להקטנת ההסתברות לאירועים חריגים דומים בעתיד.


*כל הדוגמאות הן בהשראת אירועים חריגים ברפואה, שאירעו בישראל בשנים האחרונות, כל הפרטים המזהים הושמטו או שונו


פותר או משפר?

לעיתים, כשעוסקים במקסום התועלת והתובנות מאירועים רפואיים חריגים, נוטים לחתור אל פתרונות מלאים בלבד, וזונחים בדרך רעיונות וכלים, שאמנם אינם פותרים את הבעיה באופן מלא, אך עשויים לשפר מאוד את המצב – לצמצם סיכונים ולהקטין פערים. חשוב לזכור, שגם לתובנות או פתרונות חלקיים יש ערך מצטבר רב וחשיבות מצרפית עצומה. ראשית, הודות לתועלת שבפתרון החלקי עצמו, ושנית, הודות לעובדה שכל יישום של פתרון, ולו חלקי בלבד, מהווה מודל לחיקוי, ומעודד תרבות של ארגון לומד – ארגון המקיים תהליך של שיפור מתמשך.

מקסום תועלת  – אחד מיעדי המודל האינטגרטיבי לניהול סיכונים ברפואה

מקסום התועלת מאירועים חריגים הוא אחד מיעדי המודל. יעד זה של מקסום התועלת נגזר ממטרתו השנייה של המודל האינטגרטיבי - התמודדות אפקטיבית עם אירועים חריגים ברפואה, ובמקביל, משרת באופן ישיר וברור גם את המטרה הראשונה של המודל: מניעת אירועים חריגים ברפואה.

למודל 4 תחומי פעילות הפועלים באופן אינטגרטיבי, משלב:

יעד זה של המודל - מקסום התועלת מאירועים חריגים, הוא החוליה המקשרת בין כל מטרותיו, יעדיו ותחומי פעילותו של המודל. יעד ייחודי זה, מושג על ידי כל 4 תחומי הפעילות יחד, ומכל אחד מהם בנפרד, בתהליך עקבי ומחזורי של שיפור מתמיד.


חשוב לכם למנוע אירועים רפואיים חריגים?
לצמצם נזקים? להשקיע בשיפור בטיחות הטיפול?


עו"ד אלונה סיגלר הרכבי